Question n°1 : 

A- Quel est le lien qui vous unit avec la personne atteinte de maladie chronique?

• Parent proche : si oui, précisez : ……………………………………………………………....
• Amis
• Voisins  

B- Dans quelle tranche d’âge vous situez-vous ?

• Moins de 25 ans             ○ De 25 à 45 ans
• De 45 à 60 ans             ○ Plus de 60 ans

C- Exercez-vous une activité professionnelle ?

• Oui                  ○ Non

Si Non, est-ce pour être plus disponible pour votre proche ?

• Oui            ○ Non

Question n°2 :

A-    De quelle maladie est-il (elle) atteint(e) ?   

…………………………………………………………………………………………………............

B-    Depuis quand la maladie a-t-elle été diagnostiquée ?  

…………………………………………………………………………………………………………

Question n°3 :

Depuis quand la personne malade est-elle hospitalisée à domicile ?

• Moins d’un an             ○ Entre 2 et 5 ans
• Plus de 5 ans

Question n°4 :

Etait-ce un choix de se faire soigner à domicile ? 

• Oui                  ○  Non

Pourquoi ce choix ?…………………………………………………… …………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Question n°5 :

 Au début de la prise en charge avec les soignants à domicile, comment avez-vous vécu cela ?

• Comme une intrusion dans votre intimité            ○ Les deux    
• Comme une aide précieuse et bienvenue
• Autre : …………………………………………………………………………………………                                                            

Question n°6 :

Où se déroulent principalement les soins ?

• Dans la chambre             ○ Dans la salle de bains
• Dans la pièce de vie
• Autre : ………………………………………………………………………………………… 

Question n°7 :

A-    Avez-vous des difficultés dans la prise en charge avec les soignants ou en rencontrez-vous ?

1) au début : 

• Oui                  ○ Non

De quels types ?  

• Conflit avec la famille 
• Conflit avec les soignants
• Isolement dû à la maladie de votre proche
• Financières dues à l’aménagement du domicile
• Autres : ………………………………………………………………………………………  

2) à ce jour, les difficultés ont-elles évoluées ?

•  
  • Oui   ○ Non

B-    Vous sentez-vous aidé et soutenu ? 

o       Oui            ○ Non

Par qui ?    

o       Patient            ○ Amis

o       Famille                                                                    ○ Soignants

o       Autres :………………………………………………………………………………………..

C-    Avez-vous conscience que votre rôle est primordial pour votre proche ?

• Oui             ○ Non

Si oui, comment percevez-vous votre rôle ?………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………………….... 

Question n°8 : 

Vous sentez vous acteur de la prise en charge de la personne malade et de son projet de vie  

( collaboration aux soins, respect des choix de votre proche…)?

• Oui                                                                              ○ Non

Pensez-vous travailler en collaboration tous les trois c'est-à-dire vous, le malade et le soignant ; en participant aux soins ?

• Oui
• Non  

Question n°9 :

Pensez-vous que pour parvenir à un soin de qualité, il faut que chacun ait un rôle bien défini dans la prise en charge en se fixant des limites ?

• Oui
• Non

Pourquoi ? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Question n°10 :

Suite à ce questionnaire, quelles seraient vos attentes ou vos revendications dans l’accompagnement de votre proche et de vous ?

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